Formulaire de demande et de remboursement de couches lavables

Identification de l'enfant
Nom de l'enfant*
Date de naissance ou date de naissance prévue*
Copie de la facture originale*
Taille maximum des fichiers : 64 MB.
Copie d'une preuve de résidence (bail, compte de taxes, etc.)*
Taille maximum des fichiers : 64 MB.
Copie d'une preuve de naissance (acte de naissance, échographie signée par le médecin)*
Taille maximum des fichiers : 64 MB.

Engagement de la personne demanderesse
Consentement*
Je m'engage à utiliser les couches lavables pour mon enfant.*
Consentement*
Je certifie que toutes les informations fournies et les documents déposés à l'appui de ma demande sont véridiques.*