Formulaire de demande et de remboursement de couches lavables - Ville de Saint-Jérôme

Étape 1 de 3

Identification du demandeur
Statut de la personne demanderesse*
- Père
- Mère
- Tuteur
Nom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville
Téléphone*
Courriel

Identification de l'enfant
Nom de l'enfant*
Date de naissance ou date de naissance prévue*
Copie de la facture originale*
Max. file size: 64 MB.
Copie d'une preuve de résidence (bail, compte de taxes, etc.)*
Max. file size: 64 MB.
Copie d'une preuve de naissance (acte de naissance, échographie signée par le médecin)*
Max. file size: 64 MB.

Engagement de la personne demanderesse
Consentement*
Je m'engage à utiliser les couches lavables pour mon enfant.*
Consentement*
Je certifie que toutes les informations fournies et les documents déposés à l'appui de ma demande sont véridiques.*

Centrale du citoyen

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